花粉症の薬はどれがいい？
あなたも、花粉症とは無縁でないかも
春には杉や檜による春先の花粉症、秋にはブタクサによる花粉症、ダニや埃による一年中の花粉症などなど。。。花粉症（アレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎）の原因物質も季節も様々です。また、去年までは花粉症は発症していなかったのに突然今年から発症したり、今までひどい花粉症だったのに、突然治ったり（寛解）と、同じ人でも花粉症との関わり合いは常に変化していますので、今あなたは花粉症とは縁がないとしてもいつ関わり合いをもつことになるかわかりません。
花粉症とは何かと一言で言いますと、「あなたの免疫機構が身体に本来あってはいけないもの（ウィルスや細菌や寄生虫やがん細胞など）を探し回っていて、見つけては攻撃して破壊しているのですが、ある時花粉（ダニやほこりなども）を悪い異物だと認識したので花粉に総攻撃をかけている状態」です。何を敵と認識するかの認識がちょっと間違えているだけで、免疫機構がしっかり異物をやっつけるシステムはきちんと機能させている証拠でもあります。
しかしそうはいっても免疫機構は自分の身体は無傷なままで敵を完全に叩きのめすことはできなくて、肉を切らせて骨を断つ、的な動きで自らも傷つきながら敵をやっつけるシステムなので自己の身体にも炎症が持続し、その結果表皮が剥がれて細菌がその裂け目から侵入したり、水分や体液成分が保持できなくて乾燥したり、掻痒感が強いので掻いてしまって皮膚や目を傷つけることになったり、慢性炎症が元で組織の変性を起こしたり、鼻が詰まったりや鼻水やくしゃみが止まらないなど、様々な事態を引き起こしてしまうのです。これはいわゆるアレルギー反応ですが、ひどい時には気管支喘息の重責発作のように気道が腫れて呼吸ができなくなって、場合によっては死亡してしまうという、本来は自分の身体を守るためのシステムであったのに、攻撃のために自分が命を落としてしまうという本末転倒な結果を招くこともあります。
何故、鼻や目、気管にアレルギー（花粉症とか気管支喘息とか、部位によって呼び名が変わりますが、総じてアレルギー反応です）が多く起こるのは身体の構造からわかりやすいと思います。つまり空気を吸って肺に届ける入り口である鼻や気管では常に空気が流れ込んで空気中の埃や異物を表面の粘膜に付着させることで肺に余計な物（ゴミやウィルスや細菌など）を入れないようにする機能を持つので、空気中に浮遊しているものが付着しやすい場所だからです。また、目は常に外界にさらされていてこれまた目にゴミや異物が入らないように目の表面で捉えたり、その異物を瞬きで瞼の裏に追いやったりするため眼も瞼の裏の粘膜も空気中の異物が付着して集積しやすいのです。
- 花粉症のメカニズム
このようにして捉えた異物を如何にして攻撃して破壊するかを少しお話します。まず、身体中を異物を探してパトロールしているマクロファージが例えば花粉を異物だと認識して、リンパ球の一種であるT細胞に「こんな悪い奴が侵入してきています。」と連絡します。するとT細胞が異物を攻撃します（killer T cell、つまり殺し屋T細胞というものすごい破壊力の奴までいます）し、T細胞が、これまたリンパ球の一種であるB細胞に連絡してその異物に特異的な抗体を作ります。例えばスギ花粉に特異的に結合するスギ花粉IgEです。このB細胞は異物の性状を記憶することができるので、一旦記憶したら再びその異物に出会った時に瞬時に記憶を思い起こして爆速でそれに対する抗体（例えばスギ花粉特異的IgE）を増産して抗体が特異的にくっついてその異物を攻撃します。つまり次回からスギ花粉をちょっとでも見かけたらすぐ抗体を増産してその特異的IgEがスギ花粉めがけて付着し、ヒスタミンやロイコトルエンなども出しながら総攻撃します。ここで異物を攻撃するために出す物質は、毒を持って毒を制する形で自分の細胞にとっても毒なので、周囲の上皮細胞も炎症を起こして傷つきます。特に何度も抗原抗体反応が起こると好酸球が増えますが、この好酸球は非特異的にやたらめったら酸化ラジカルを発生させるなどで周囲の組織を破壊します。この攻撃システムは相手を完全に殺してバラバラにして跡形もなくすることを目的にしていて、その際自分自身も傷つくことは厭わないぐらいの殺意を持って行われるので、本当の悪い奴（寄生虫や細菌やウィルスやがん細胞など）をやっつけるには意味があるのですが、花粉とか埃といった特に害がない物質に対しても同様に総動員されると自分が傷つくという側面だけが気になります。花粉も埃も絶え間なくやってくるので、身体の側も絶え間なく総攻撃をかけていますから慢性的な炎症にもなってしまいます。
慢性炎症が続くと組織が再構築されて、例えば皮膚が固くなったり線維化して変性したりして本来の機能を果たさなくなったりしますし、細胞が常に刺激を受けていると変異によって癌化するといったことも起こるリスクが高くなります。そして常に痒いとか常に鼻が詰まって息苦しいとかは心身共にストレスを受け続けます。従って花粉症などアレルギーを我慢せず、炎症を起こさないように適切な治療でコントロールすることをお勧めします。
- 花粉症の薬
●ステロイド
絶対的に強力に炎症を鎮めるスーパースターはステロイドなので、飲み薬や注射薬として全身に効かせたり、塗り薬として皮膚に塗布したり、目薬や点鼻薬、吸入薬として局所的に使ったりしますが、ステロイドはスーパースターなだけに癖も強くて諸刃の剣です。強い副作用が必ず付いてくるので、どうしても他の治療法では効果がない場合以外は、特に全身投与はできるだけ避けた方がよいです。使わざるを得ない場合もできるだけ短期間にしたいものです。ステロイドの副作用は色々ありますが、炎症を抑える効果は絶大で、それもそのはず、免疫反応自体を抑えるからです。即ち長期使用していると、免疫が弱まるのでウィルス感染、細菌感染、発がんなどのリスクが増大します。他にも骨粗鬆症や、うつ病、胃潰瘍など消化器潰瘍、糖尿病、肥満（顔が丸くパンパンに太るムーンフェイスという状態や、お腹に過剰に脂肪が過剰についたり、首の後ろに脂肪がついたりします）などを誘発します。皮膚に塗布なら日光過敏性が増大して色素沈着しやすくなりますし、目薬なら眼圧を上げる可能性もあります。ところでステロイドの副作用の中でも最も危険なのにあまり知られていないことは、副腎不全です。私たちは毎日、心身のストレス度合いに応じて腎臓の上に乗っている副腎という臓器から自前のステロイドを血液中に分泌しており、そのステロイドが心身のストレスを乗り越えるにちょうどいい量のステロイドを生命エネルギーとして常に調節しているのです。ステロイドは多すぎても少なすぎても何らかの症状が出ます。しかし、常に外からステロイドが十分量投与されている状態が続くと、副腎が働いてステロイドを作る必要がなくなるので副腎が廃用性に萎縮して、働かなくなります。そこで急にステロイド投与をやめるとか、あるいは投与されているステロイドで賄える以上のストレスがかかった時にも、普段からさぼっている副腎は必要なステロイド（コルチゾール）を急には作れなくなっていて、生命活動がうまく回らなくなって急死することがあります。私たちの身体は副腎から分泌されているステロイドがちょうどいい量身体の隅々まで行き渡っていないとエネルギー代謝も電解質代謝もうまくいかず、この欠乏が軽度だと、気分が悪いとか息苦しい程度ですが、高度だと急死してしまいます。
私の勝手な推測なのでデータはありませんが、気軽にステロイドを使い過ぎて、ステロイドを急に止めたあと、あるいはステロイドを投与されているので副腎が羽田らなくなっている状態で投与されているステロイドで耐えられる以上のストレスがかかった時に不足が高度だと急死します。実は副腎不全で死亡しているけれど、誰も死因が副腎不全だと気付かないので心不全とかの病名がつけられている人がかなり多いのではないかと私は疑っています。というのは、副腎不全ではご遺体をみても解剖しても何の痕跡も残っていないからです。何かが変形したり出血するわけではなくて、電解質の異常とか生命エネルギー不足が原因ですので、亡くなった後は細胞が壊れて血液も凝固しているので電解質は誰でも異常になっておりますし、亡くなった時には全員生命エネルギーは無くなっているので、生命エネルギー不足である副腎不全が死因かどうかは究明できませんから。
そこで私が医師の良心として皆様に警告したいのは、ケナコルトというステロイド剤です。このステロイドは一度注射すると効果が２～３カ月持続します。多くのステロイド経口剤や注射剤は半減期が半日とか、長くても２日程度なのに比較してケナコルトは非常に長く身体にとどまります。つまり、一度注射しただけで３カ月ステロイドを飲み続けるのと同様の効果と副作用があるわけです。花粉症でケナコルトを投与するとすぐにその日から劇的に効いてそのシーズンずっとアレルギーが抑えられるのでケナコルト注射が一時期人気を博していました。かつて私の知り合いも、ケナコルトを近医で注射してもらうと言っていたので私は副作用の話をして一生懸命止めたのですが、「だって、ものすごく効くし、薬を全然飲まなくてもそのシーズンずっと快適に過ごせるんだから。」と、私の止めるのも聞かずにケナコルトを近医に投与してもらったのでしたが、そのあと「最近ものすごく太ったけど何でかなあ」とか「最近顔がぱんぱんに腫れてるみたい。」とか、「最近、風邪ばっかりひいていつも体調悪い」とか、「健診で血糖値が高いって言われた」とか、色んなことをつぶやいていましたが、それがケナコルトのせいだったかどうかは誰も知りません。著効するので喜ばれるケナコルトですが、本当に患者さんの幸せを考えると、ケナコルトを避けて、めんどくさくても毎日薬を飲む治療を私は勧めたいと思っています。とりあえず当院ではケナコルトを置いてないのでもし患者さんが希望されてもお断りすることになります。
●減感作療法（免疫寛容を
これはアレルギーの根本原因を治療して、アレルギー反応そのものを起こらないようにする療法なので、治療に成功すればその後アレルギーは起こりませんからもう薬は必要なく、花粉症もなく快適に暮らすことができる理想的な治療方法です。ただし、原始的な荒療治でもあって、危険も伴います。チャレンジする価値があるかどうかはリスクとベネフィットを天秤にかけてから決めた方がいいと思います。
あらましだけ説明しますと、前に書いたようにそもそも花粉症などのアレルギーは、無害な物質を「これが敵だ」と認識してしまうところが間違いであって、その後起こる拒絶反応（アレルギー）は、外敵に対してなら起こるべききちんとした反応です。そこで、「これが敵だ」という認識を改めさせようという治療です。即ち、たまに身体に入ってくるからそれを異物だと認識するのであって、いつも身体に入ってくるならば、それは異物ではなくて存在していてもいいものだと身体が認識を変えるであろうということを期待して、敢えてアレルギー物質を、口に含む（舌下）とか、食べるとか、皮膚に塗るとかを毎日のように繰り返しているうちに、「あれ？これって毎日来てるんですけど、異物ではなくて身体にあってもいいものではないかなあ？」と免疫機構が認識を改めることを期待して、敢えてアレルギー原因物質を連続投与する治療法なのです。当然、アレルギーが激しく起こったり、時にはアナフィラキシーまで起こるリスクがあります。ところで私たちの身体は、異物でもいつも存在していて無害と認識されたものは、「あれ？これって自分の身体の一部なんじゃないかなあ？」と受け容れてしまうシステムを持っています。これを免疫寛容といいます。この免疫寛容を目指す治療です。例えば妊娠中ですが、胎児は自己とは違うのに免疫寛容によって拒絶せずに身体の中にいることが受け入れられています。他にも、食べた物が胃や腸で拒絶反応を起こさないのも免疫寛容です。こういう“受け容れる”状態を、スギとかダニとかに対して起こそうというのです。
閑話休題ですが、がん細胞は健康な人でも毎日８０個ぐらいは生まれていると考えられています。そしてT細胞に見つかって、免疫機構に捉えられて死滅させられています。しかしがんに罹患するとがん細胞が増えすぎてがん細胞を自己の一部として受け容れる免疫寛容状態が出来て、これによって身体中をパトロールしているT細胞ががんを無害なものとして存在を許容するようになり、その結果攻撃もしなくなることが多いのです。そこでオプシーボをはじめとする免疫チェックポイント阻害剤は、この免疫寛容状態のベールを外します。その結果、がん細胞がパトロール中のT細胞に見つかって攻撃され始めることになります。T細胞の攻撃力は激烈なので一部の患者さんには非常に強力に効きます。この画期的な治療法の発明で、本庶佑先生が2018年にノーベル賞をもらったことは皆さま、記憶に新しいかと思います。
がん細胞が免疫機構を逃れるために取っている免疫寛容という状態になるということは異物として認識されなくなることで、その後の攻撃を受けないことになりますから非常に大きな問題です。そしてアレルギーや花粉症の場合はその真逆の状況を狙っています。即ち、今はT細胞などの激しく攻撃されているけど、今後免疫寛容状態に移行して攻撃されないようになりたいというわけです。
ただ、想像していただくとわかりやすいかと思いますが、この減感作療法では、例えばスギ花粉症の人に数か月スギ花粉のエキスを投与し続けるわけですから、特に始めは激しくアレルギー反応が起きますし、毎日投与したからというって免疫寛容にならない人も多いですし、時にはアナフィラキシーまで起こしてしまうという荒療治です。
スギ花粉やダニ抗原に対する舌下療法が有名ですが、その他にも、食物アレルギー（グルテンアレルギーな）や蜂毒アレルギーなどに対して行われることもあります。
抗ヒスタミン剤（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）
最も安全で最も多く投与されているのは抗ヒスタミン剤だと思います。ヒスタミンH1受容体を抑制するだけでも大きくアレルギー症状が改善するので、うまくいけば免疫機能を殆ど落とすことなくアレルギーをブロックできるので非常に有用です。
ところがこの抗ヒスタミン剤には大きな欠点がありまして、それは眠気を誘うということです。他にも尿閉や口渇などもありますが、これは必発ではありません。眠気に関しては程度には個人差があるものの多くの人が感じる副作用で、起こる眠気の程度は脳内のヒスタミン受容体にどれだけその薬が結合するかの量によって決まるようです。そこで抗ヒスタミン剤は自分にどれが合っているのかは、眠気と効果のバランスで決めるのが一番です。私自身は、そして他の先生方もそうだと思いますが、その患者さんのその症状に対しては眠気と効果のバランスがどのぐらいの薬が最適かを考えて処方しています。即ち、症状が重いので多少眠くなるにしても効果の強いのを処方するとか、症状が軽いので眠気が少ないことを優先して効果も弱いものを処方するとかです。眠気の要素の他には、ビラノアのように、空腹時に飲まないと効果が薄いものもありますし、1日1回、一錠でいいものもあれば、2回、回飲む必要のあるものもあります。
アレルギー抑制効果の強さと副作用である眠気の強さを薬間で比較した表を次にしめします。実は私自身もひどいアレルギーが一年中あるので抗ヒスタミンは年中飲んでいます。しかも過去に色々飲み比べをしたことがあるので作用と眠気のバランスについては、発表されているデータと私自身の服用した感触から次のような状況といえます。
（）内の数字は、一日に何回服用する必要があるかです。１回のものから３回のものまであります。
薬での眠くなりやすさには個人差がありますが、私としては花粉症が軽い人はアレグラを処方します。絶対に眠くなりたくないけれど花粉症症状が強めの人にはビラノアがお勧めです。でもビラノアは空腹時でないと効果が落ちるので空腹時というタイミングが飲みにくい人はジルテックかアレジオンあたりがお勧めです。そして花粉症が強めの人はアレロックがお勧めです。アレロックでも特に眠くならない人もいます。ポララミンはアレルギー抑制効果は強いですが眠くなる作用がかなり強いので、常用にはあまりお勧めしません。じんましんが今出ていて身体中痒いとか、特に急性期で大変な時期のみ短期処方することが多いです。
興味深いのは、この分野で最強のポララミンなどはとても昔からある薬で、最近出てきた新薬のビラノアやルパフィン（ルパフィンはPAFも阻害しますが）ですら効果はポララミンより弱いです。また、ビラノアなどよりは前からありますがタリオンとかクラリチンとかザイザルとかいう、ポララミンよりずっと後に出来た薬もアレルギーの治療効果を高める方向には進化していなくて、作用が低下してもいいから眠気を抑える方向に進化しているのです。抗ヒスタミン薬の進化は、アレルギーを抑える方向ではなくて、眠気を抑える方に進んでいるようです。
こんなわけで花粉症の薬を飲んでいるけど今一つ症状がとれていない人はお薬を何にしたらいいかを、眠気と効果のバランスをみて再考してもいいかもしれません。
なお、ここでは飲み薬だけ書きましたが、他に、点鼻薬や点眼薬もあり、やはりヒスタミン阻害剤だったり、ステロイドも入っていたり、血管収縮剤も入っていたりと、症状に応じて様々な薬があります。局所的に使う薬は、全身投与と比べると比較的気軽にステロイド入りを用いることが多いです。
その他の花粉症薬
ヒスタミン阻害剤の他にも、ロイコトルエン阻害剤やIgE抗体を阻害する薬や、炎症の際に分泌されるサイトカインを阻害する薬など様々な薬が存在します。抗ヒスタミンとそれらの薬を組み合わせることで治療効果が上がることもあります。
ただ、ロイコトルエンが何をしているかを考えると、ウィルスや細菌などを攻撃するにあたってその初動に重要な役割を持っているので、ブロックせずに済むならロイコトルエンを長期に阻害するのは避けたいとも思います。ステロイドほど強力ではないとしても感染リスクが上がると思われますので。しかしもちろん、今のアレルギーの状態を収めるのに必要なら投与する必要があります。
なお、前に全身投与ステロイドは避けたいと書きましたが、ステロイドは非常に良く効きますので他の方法でアレルギーが抑えられない場合は、その状態を放置するよりも主治医のフォローアップの上でステロイドを使うことをお勧めします。
服用時期
もし自分の花粉症発症の時期が分かっているならばその時期より少し前から服用し始めることがお勧めです。というのは、一旦アレルギーが成立してしまうと血流に乗って目的の場所まで薬が運ばれて組織で効果を表すというステップがうまくいかなくなるので（炎症部位には血流がスムースに流れない）、炎症が起こる前に服用開始することで炎症をそもそも起こさないことがお勧めです。例えば２月初めから花粉症が始まることが分かっているならば1月の最終週から抗ヒスタミンなどを服用することがお勧めです。そうすることで、みなさまがより快適に花粉症の時期を過ごせることを願っております。